高額療養費制度とは

1ヵ月(1日から末日)に支払った自己負担額が高額な場合、ご加入の健康保険(保険者)に申請することにより、一定額(自己負担限度額)を超えた金額が払い戻されます。

自己負担限度額は、年齢や所得区分等に応じて決まり、事前に限度額適用認定証などの認定証を取得※1し、医療機関等の窓口に提示すると、以降のお支払いが限度額までとなります。また、すでにお支払いの高額医療費について高額療養費の支給申請を行うことで、自己負担限度額を超えた分の払い戻しを受けることもできます。

※1 限定額適用認定証の取得には申請が必要です。対象となる年齢や所得区分については、市区町村、ご加入の健康保険にお問い合わせください。

また、複数の医療機関等※2を受診し、窓口支払いの合算額が限度額を超える場合についても、後日、ご加入の健康保険(保険者)に高額療養費の支給申請を行うことで払い戻しができます。直近の12ヵ月間に高額療養費の払い戻しが3月を超える場合に適用される多数回該当や同一健康保険にご加入の家族間での世帯合算の対象となる場合も支給申請が必要です※3

※2 外来・入院、医科・歯科、調剤薬局ごとに分かれた窓口支払いも合算の対象となります。
※3 先進医療などの保険外診療、食事代、差額ベッド代などは対象外です。

限度額適用認定証

「限度額適用認定証」、または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付をあらかじめ受け、医療機関等の窓口で提示すると、お支払いを各医療保険における負担上限額までにとどめることができます。また、年齢や所得区分により必要な認定証が異なりますので、交付申請手続きの際は以下の表をご参照ください。

限度額適用認定証 限度額適用認定証

※ 住民税が非課税の方は、限度額適用・標準負担額減額認定証を申請します。

限度額適用認定証により、窓口支払いが自己負担限度額までに軽減された場合であっても、複数の医療機関等の受診により合算額が自己負担限度額を超えることがあります。その場合は、後日、合算した負担額について高額療養費の支給申請を行うことで払い戻しを受けることができます。

自己負担限度額

1ヵ月(1日から末日)の自己負担限度額は、年齢や所得区分、ご加入の健康保険の種類により異なります。詳細については、ご加入の健康保険(保険者)にお問い合わせいただくか、限度額適用認定証をご確認ください。

自己負担限度額 70歳未満 自己負担限度額 70歳未満
自己負担限度額 70歳以上 自己負担限度額 70歳以上

※対象となる所得については、市区町村にお問い合わせください。
 厚生労働省保険局「 高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)」 https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf ( 2019年4月1日アクセス)

多数回該当

直近の12ヵ月間に、同じ健康保険にご加入の家族間(同一世帯)で、高額療養費の払い戻しが3月以上ある場合、4月目からの自己負担限度額はさらに下がります。多数回該当の自己負担限度額を確認される際は、所得区分をご参照いただき、申請についてはご加入の健康保険(保険者)にお問い合わせください。 ※ 直近の12ヵ月間というのは、治療を受けて高額療養費に初めて該当したのが前年6月の場合、翌年5月までの12ヵ月を指します。

多数回該当の自己負担限度額

多数回該当の自己負担限度額 多数回該当の自己負担限度額
多数回該当の自己負担限度額 年齢別 多数回該当の自己負担限度額 年齢別

(注)70歳以上の住民税非課税者の区分の方については、多数回該当の適用はありません。
厚生労働省保険局「 高額療養費制度を利用される皆さまへ(平成30年8月診療分から)」  https://www.mhlw.go.jp/content/000333279.pdf(2019年4月1日アクセス)

世帯合算

70歳未満の方で、同じ健康保険にご加入の家族(同一世帯)において、同じ月に21,000円以上の自己負担額が2件以上ある場合、合算した金額が自己負担限度額を超える場合については、高額療養費制度における払い戻しの対象となります。同じ月に同じ人での合計が21,000円以上の自己負担額2件以上があった場合も該当します。70歳以上の方は、「21,000円以上」の支払い額の条件はありません。同じ月で世帯すべての自己負担額を合算します。 ※個人ごと、1ヵ月ごと、医療機関ごと、入院・外来・歯科別で計算します。

世帯合算 世帯合算